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综述:面部老年化解剖基础

吴书 2017-04-02 解剖 7360 ℃ 0 评论

综述:面部老年化解剖基础

来源: 明月集(mingyueji2017);

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综述:面部老年化解剖基础

Sebastian Cotofana,MD,PhD Alina AM Fratila,MD Thilo L. Schenck,MD Wolfgang Redka-Swoboda,MD Isaac Zilinsky,MD Tatjana Pavicic,MD 

Facial Plast Surg 2016;32:253–260.

摘 要

现如今,面部年轻化手术病例越来越多,可选择的方案也不少。但不管什么类型手术,第一要务是安全,其次是效果自然、持久。人脸是人体最复杂的区域之一,相关研究不断提出不同面部结构及其相互间复杂关联的新见解。骨骼、韧带、肌肉、脂肪和皮肤是面部层次的关键结构。

面部各结构发生老龄化是自然规律,但同一个体的各个特定结构,以及每个个体之间和不同种族之间的发生和发展速度都不同。因此,老龄化相关解剖学知识对于面部年轻化至关重要。

本综述着重于人脸解剖学,尝试阐明骨骼、韧带、肌肉和脂肪老化过程中的形态变化及其对年轻化手术的参考意义。

关键词:面部骨骼;脂肪室;面部肌肉;面部韧带;老化

过去十年,面部年轻化手术开展如火如荼,面部解剖受到了高度关注。很多研究发现或定义了某些解剖结构,加深了医生对这一人体最复杂区域的了解(图1)。侵袭性和非侵袭性治疗手段多样,目的都是为了减缓衰老,并恢复年轻的面部外观。解剖是任何术式的基石,掌握面部三维构图和分层概念,对取得安全、自然和持久的效果至关重要。

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图1 自1800年起面部解剖结构研究史的时间轴。DLCF,深外侧脂肪室; DMCF,深内侧脂肪室; LOT,眶外侧黏着区; ROOF,眼轮匝肌后脂肪垫; SMAS,表浅肌肉腱膜系统; SOOF,眼轮匝肌下脂肪。

面部年轻化手术的趋势是追求更自然的“还童”。即,恢复不同面部结构和面部层次之间的自然平衡,回到年轻时的模样。

面部老化是面部骨骼、韧带、肌肉、脂肪组织和皮肤发生变化和相互作用的结果。同一个体不同的面部结构,不同的个体和种族间,老化的速度也不一样。因此,很难推断哪个结构是老龄化的主因,需要作进一步研究。

面部解剖:分层概念

面部分为五个不同层次,各层次从颈部到头皮彼此连续。每一层次都有对应的独特结构,可以被识别和定位,这对临床安全至关重要。有趣的是,这五个层次名词首字母正好组成了头皮的英文单词(SCULP),即:第1层,S =皮肤(Skin); 第2层,C =结缔组织(Connective tissue),在面部即为皮下脂肪层; 第3层,A =腱膜(Aponeurosis),即肌肉腱膜层; 第4层,L =疏松结缔组织(Loose connective tissue); 第5层,P =骨膜(Periosteum),也可以是深筋膜。面部大体上是这种五层分布,但也存在例外。例如眶下分三层,颞区分九层。

皮肤(第1层)

在皮肤的色素沉着、厚度和皮下粘附力方面,面部的不同区域皮肤具有不同的特征。眶下区的内侧到瞳孔中线即为所谓的泪沟,其皮肤薄、透明,并且完全附着在眼轮匝肌上(图2)。做表情动作时,眶部眼轮匝肌的细微收缩,即可显露泪沟表征。由于眼轮匝肌可透见于皮肤,所以泪沟皮肤常呈蓝色。同样的,靠近内眦的鼻内侧壁皮肤也呈现蓝色。在颊部和腮腺咬肌区域,皮肤下的皮下脂肪层厚度不一,皮肤与表情肌之间的连接松散而多变。口周皮肤直接与肌肉相粘附,皮下脂肪层不明显,也不存在肉眼可见的腱膜结构。

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图2 左侧位,左眼眶下区。第1层(皮肤)与第2层(皮下脂肪)之间已剥离。MeSF,内侧表浅脂肪,也称为颧脂肪垫; NF,鼻唇沟脂肪垫; OOM,眼轮匝肌。白色箭头为覆盖鼻唇沟脂肪室的皮肤;黑色箭头为覆盖眶下区的皮肤。请注意两区域皮肤的特征差异:眶下皮肤薄而透明,皮下脂肪缺如,皮肤直接附着于下面的眼轮匝肌。(获Merz Pharmaceuticals许可转载。)

结缔组织(第2层)

数个尸体和影像研究报道称,面部不同区域的皮下脂肪层厚度存在差异,该层被纤维隔分成不同的隔室。纤维隔既可以隔离和保护发自深层的皮下神经和血管,还能将皮肤附着于肌肉、筋膜或骨骼上。由于面部表情肌位置和走行多有变异,不同种族间也各不相同,因此皮下脂肪室的大小深浅也是多变的。皮下脂肪层与身体其他部位脂肪层相连续,肌肉腱膜层将之与深层脂肪分隔开。因此,面部皮下脂肪层会发生肥胖(图3),形态上与面部深部脂肪有所不同。眶下通常无皮下脂肪层,皮肤非常薄,下面的眼轮匝肌看似透明。在口周区域,皮下脂肪细胞与肌纤维和弹性胶原束混杂在一起,控制口唇的精确运动。

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图3 新鲜冷冻尸体计算机断层扫描。左侧图像显示了第3层(SMAS)的结构,即肌肉和深层脂肪。右侧图像还包括第2层和第1层(皮下脂肪和皮肤)。请注意,颏下和下颌下区域突出是重力牵引所致,而不是面部深部结构隆凸至颈阔肌。(获Merz Pharmaceuticals许可转载。)

肌肉腱膜系统(第3层)

肌肉腱膜系统在过去几年中受到极大关注,该层的缩短、折叠或再固定,是面部提升外科手术的基础。在颈部,此层为颈浅筋膜,包裹颈阔肌,与面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)相连续,具有独特的生物力学和粘滞弹性。SMAS层在鼻和眶周区容易识别,眼轮匝肌在此层中。在颞区,该层与颞浅筋膜相延续,其内走行颞浅动脉的前后分支。在头顶,延续为帽状腱膜层、枕额肌和颅顶肌。颧大肌和颧小肌上段在中面部外侧位于SMAS深面,其下段于中面部内侧穿行至SMAS层。一些学者将SMAS描述为表情肌的包裹层,但这个术语必须谨慎使用,因为面部表情肌缺乏肌膜(颊肌是个例外)。

疏松结缔组织(第4层)

疏松结缔组织层包含深层脂肪及隔室,SMAS将其与皮下脂肪(第2层)分离。深层脂肪含有与浅层脂肪大小不同的脂肪细胞,少数学者认为该层是面部表情肌的润滑平面。深层脂肪分成不同的隔室,隔室之间为面神经分支和面部动静脉分支的走行通路。深层脂肪室长期以来被当做假说,最近在一些尸体和成像研究中均得到确认,比如,1909年首先描述了眼轮匝肌后脂肪垫(ROOF)垫, 1995年定义了眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF)。疏松结缔组织层在颞部的颞上间隙几乎不存在,而在颞下间隙多有变异,面神经颞支从此经过。然而,此层还有些脂肪室需要进一步证实,例如深层鼻唇沟脂肪室。理解越深,越有利于制定更佳的年轻化方案。

骨膜(第5层)

第5层命名由头皮演绎而来,因为头皮第5层直接覆盖在头骨之上。实际上,在面部的其他部位,第5层属不同的结构,而非骨膜。在颞部被称为颞深筋膜,内含颞浅脂肪垫。在中面部外侧,该层为腮腺咬肌筋膜。在颈部与颈深筋膜相延续。不过,此层的连续性还需科学证据,也是目前的研究方向,其结果将更新对面部解剖学的认识。关于此层的深面,在颞区是颞肌和颊脂肪垫的颞部延伸段。在中颊部外侧,有腮腺、腮腺管、副腮腺、颧肌起点以及腮腺丛的面神经分支。在中颊部内侧中,该层包裹腮腺导管,并在附着于颊咽筋膜和颊肌之前形成面静脉筋膜。然而,在眶周,颞深筋膜浅层(而不是深层)继续走行至眼眶,分隔SOOF与颧前间隙。在面静脉内侧,该层与面部骨骼的骨膜相连续,并与眶下神经的神经节连接。

老龄化相关改变

面部骨骼(补充材料见正文后)

面部骨骼支撑上覆的软组织,可以视为面部年轻化手术的基础。目前接受的观点是,面部骨骼经历终身和持续的变化,从而影响面部及面部表情的外观。早期研究总结了这些变化,为我们理解面部老化奠定了基础,包括:眼眶横向扩展;眉间突起;眶上缘扩张;脸颊内陷及侧向扩张;鼻的长宽高三维均增加;下颌及咬合区突出。基于这些变化,提出了(从右侧观察)颅面老化呈顺钟向旋转的Lambros理论。最近的一项研究测量了白种人群的各种面部角度参数,结果表明,眉间、眼眶、上颌和梨状孔的角度随年龄增长而变小,上颌骨、梨状孔和下眶缘也随着年龄而吸收退化。另一项针对亚洲人群的研究结果类似,不过,与白种人相比,眼眶和上颌角度变化较小,而梨状孔角度则变化更显著。这种面部骨骼变化不仅对整体面部外形有影响,而且还影响了面部韧带和脂肪室的位置。上颌角变小可能是眶下缘扩张、眶隔前置所致,造成眶内/眶隔后脂肪垫的假性扩张,加重了眼袋的临床症状。此外,眼轮匝肌支持韧带不再处于水平位置,邻近眼轮匝肌的稳定性丧失,后者构成眶孔上方的ROOF以及下方的SOOF的前壁(图4,蓝色和红色圆圈)。

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图4 年轻脸(A)和老年脸(B)的绘图。不同的彩色圆圈代表不同的面部老化解剖区域。粉红色圆圈:眉间水平和垂直纹,为降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌共同作用的结果。红色圆圈:眼轮匝肌后脂肪垫(ROOF)下垂,缘于眼轮匝肌、眼轮匝肌支持韧带和额肌松弛以及骨骼变化。蓝色圆圈:为颧弓韧带和眼轮匝肌支持韧带合并形成泪槽韧带的区域。该区域构成眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF)的内界,呈三角区外观。SOOF的下边界是颧弓韧带。颧弓韧带和眼轮匝肌支持韧带松弛、骨性眶缘及相应的脂肪隔室改变是颧骨隆凸的原因之一。绿色圆圈:鼻唇沟由鼻唇沟浅脂肪室和下面的面部表情肌的牵引而形成。老化过程中由于眶缘骨质、眼轮匝肌支持韧带、颧骨韧带、眼轮匝肌和SMAS发生变化,鼻唇沟随之而加深。黑色圆圈:下颌韧带将皮肤和相邻结构附着在骨骼上,骨骼变化导致韧带后方结构包括浅层和深层脂肪室松弛下垂,形成羊腮样老化外观。

面部韧带

在已经得到确认的数条韧带中,颧弓韧带在生物力学上最坚韧,其次是眼轮匝肌限制韧带和下颌骨韧带。值得注意的是,颧弓韧带从颧弓由外侧向眶下区延伸到眶缘,并与眼轮匝肌限制韧带相连接,连接处的眼轮匝肌限制韧带更名为泪槽韧带。颧弓韧带(有时在中面部也称为颧皮韧带)形成了SOOF的底床。该韧带走行距离长,位于颧弓下最后一段称为McGregor patch。面部韧带由胶原蛋白、蛋白聚糖、糖胺聚糖(GAG)和水构成。通过蛋白间相互作用,以及润滑减小纤维束间的摩擦,产生韧带的机械动力。据推测,面部韧带可能不会老化。有一项动物实验研究兔子的膝内侧韧带,结果表明,胶原蛋白、GAG含量和含水量没有出现老龄化改变,而Lubricin(译者按:关节软骨细胞的一种标志物)或 PRG4基因表达受老化影响。作者推测,后者可能与润滑韧带有关,其老化改变可能导致韧带机械功能退化。由于骨骼老龄化改变了韧带起点位置,韧带对皮肤和其他相邻结构的牵拉作用会受到影响,对应的脂肪室逐渐下垂。比如老年人可以观察到松弛的羊腮畸形(图4,黑色圆圈)。

面部肌肉

随着年龄的增长,面部肌肉会拉长,肌肉张力增加,运动幅度更小,静息时肌肉张力接近最大收缩时。而面部肌肉收紧、表情动作幅度受限、永久性肌挛缩致脂肪移行等变化,将增加面部皮肤皱纹,动力纹也会转化为永久性静态纹(图4,粉色圆圈)。最近有一项研究结果显示,为了恢复面部肌肉功能,面部肌肉锻炼的效果有限,而神经肌肉电刺激结果良好。面部肌肉的这些老化改变,缘于肌肉本身的生理特征变化,或是面部骨骼和韧带老化的后续结果。所以,如要获得自然效果,面部年轻化手术应该将所有的面部组织纳入改善范畴。

面部脂肪

面部脂肪组织可分为浅层脂肪(第2层)和深层脂肪(第4层),由SMAS(第3层)分隔开。浅层脂肪和深层脂肪容纳于脂肪隔室中,后者为隔膜、筋膜、韧带或肌肉所构成。隔间内脂肪维系着面部轮廓容积外观。已有研究表明,与浅层脂肪相比,深层脂肪细胞直径较小,形态各异。一些学者认为,面部肌肉之所以能平滑移动,是因为周围包裹着深层脂肪(例如颧肌)。然而,这种解释似乎有问题。众所周知,大多数面部肌肉会在各层面移行,从第5层至第2层,为浅层脂肪包围。此外,面部肌肉的收缩运动会带动上覆的皮肤或SMAS层,而包裹肌肉层脂肪会影响这种附带运动。之前有学者报道,一些浅层脂肪室,例如浅层鼻唇沟脂肪室,在老化过程中会发生肥大,隔室体积增加。临床上可见鼻唇沟浅层脂肪室显著突出。鼻唇沟是1型皮下结构(存在大量脂肪细胞,即隔室)与2型(存在少量或单一脂肪细胞,是由胶原蛋白复合网络交织而成)之间的过渡线。由于面骨老化、韧带和皮肤松弛、肌肉生理学改变和重力性原因,鼻唇沟上方的皮下脂肪室具有下移倾向。不过,由于面部表情肌与鼻唇沟联系紧密(图5),鼻唇沟脂肪室下移程度受限,因此在鼻唇沟上覆的脂肪隆起可见于临床。以前的一些研究存在差异,大概是因为没有精确划定该脂肪隔室深层边界,或者没有考虑面部骨骼变化所带来的影响,又或者是研究方法有所不同。

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图5右侧鼻唇沟(绿色箭头)组织学切面分析,上位观。肌肉呈橙色,胶原纤维呈蓝色。BM,颊肌;NF,鼻唇沟脂肪;OOM,眼轮匝肌;ZM,颧大肌。红色星号为面动脉,白色#号表示面横动脉分支。请注意,颧大肌和颊肌相互连接,并牵拉皮肤形成鼻唇沟,之后与口轮匝肌合并。

结 论

面部为五层层次结构,每一层都由特殊结构组成,并参与面部老化进程。年轻化手术时必须考虑骨骼、韧带、肌肉和脂肪之间的相互作用,以实现安全、自然和持久效果。面部年轻化手术方案多样,但人们必须记住,在某些情况下,最小侵袭性手术的结果可能不能令人满意。因此,手术方案的制定要综合考虑,诸如深层脂肪室复原、肌肉起源点再复位,或骨膜下植入性骨扩张等,特别是在面部的中心椭圆区。必须意识到,了解面部复杂的解剖结构及其对老龄化的影响,有助于制定最合适的年轻化方案。


补充材料

(摘自PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY,August 2000)

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图6 与鞍鼻根线(SN)相交的四个角度,包括眉间(鼻额)角(G)、眶角(O),梨状孔角(P)和上颌角(M)。

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图7 上为年轻男性面部骨骼;下为老年男性面部骨骼。测量四个角度变锐。特别要注意的是,从同一颅底位看,上颌角和梨状孔角发生急性偏转。

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图8 (左)Lambros理论。中面部骨骼老化特征呈顺钟向旋转。所以,以Frankfort水平线(眶耳平面,外耳道最上位的耳点与眶下缘最低位的眶点之间的连线)作头部标准化测量可能不可靠。 (右)中面部顺钟向旋转导致下颌骨(M)和梨状孔(P)向后移位,眶上缘(O)和眉间(G)向前移位。这种骨性前后相错的移位,伴随年龄的增长,表现为更显著的老龄化轮廓。


Tags:面部老年化面部年轻化面部解剖基础解剖

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