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脂肪移植的并发症:如何发生、发现、预防和治疗

吴书 2017-03-27 脂肪移植 1886 ℃ 0 评论

脂肪移植的并发症:如何发生、发现、预防和治疗

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本文首发自微信公共帐号: 明月集(mingyueji2017);

 

脂肪移植的并发症:如何发生、发现、预防和治疗

Kotaro Yoshimura,MD;Sydney Coleman,MD
Clin Plastic Surg(2015)

关键词

脂肪移植;脂肪来源干/基质细胞;组织坏死;油囊肿;钙化;失明;感染

关键点

  • 几乎面部任何区域行脂肪注射误入动脉时,均可能发生失明和中风。应避免大剂量注射和使用锐针头/插管。

  • 大多数常见的并发症比如感染、油囊肿形成和钙化,与移植脂肪坏死有关。为了尽可能避免脂肪坏死,外科医生应优化从吸脂到注射的每个步骤。多隧道多层次呈条样(直径2mm为佳)移植注射特别重要的。

  • 虽然脂肪移植是微创手术,外科医生仍需小心谨慎,以避免任何对抽脂区和移植区的意外损伤,尽量降低围手术期的风险和预防并发症。

前 言

随着脂肪移植手术和理念方面的进步,脂肪移植效果越来越可预测。因此,大容量脂肪注射身体塑形和重建越来越受到关注。随之而来的是,世界范围内并发症报道也越来越多。本文描述了脂肪移植的典型并发症,以及它们如何发生、为什么发生、外科医生应该如何避免和治疗。

脂肪移植并发症

大多数常见并发症与所移植脂肪的坏死有关,这可以通过改进技术尽可能避免。还有一些并发症虽然罕见,但会带来灾难性后果,例如失明和中风。本文将讨论典型的并发症。

栓塞:失明、中风和皮肤/组织坏死

脂肪移植最具破坏性的潜在并发症是血管内注射后栓塞。1988年报道了首例失明病例。患者诉急性疼痛,伴单侧眼睛即刻和永久性视力丧失。有报道称,视网膜中央动脉闭塞的永久性单盲还常伴随缺血性脑中风和局部皮肤坏死。这种情况大多数是发生在鼻或眶周脂肪注射,而鼻唇沟甚至下唇注射也偶见报道。

显然,动脉栓塞还可以导致供血区的粘膜、结膜或皮肤坏死。有一项报告称,鼻梁左侧仅仅注入0.5ml脂肪即发生失明、中风和皮肤坏死。另有报道发生在0.5mL脂肪注射鼻唇沟时。

如何发生?

视网膜动脉和睫后动脉是颈内动脉的近端分支。如果注射针头无意置入动脉腔,填充物将进入动脉,形成柱形脂肪栓子。在推注压力下,栓子滑向视网膜中动脉起点处。此时只需少量脂肪进入视网膜中动脉,就会阻塞血管导致永久失明。脂肪填充物也可沿着颈内动脉进入颅内,并栓塞到颈内动脉任何供血区域,发生缺血性脑中风。

如何避免?

为避免此类并发症发生,请勿使用锐针。严格限制每次注射的剂量,面部注射时选择1ml注射器,不可过大。小而尖锐的针/套管比大或钝头更有可能穿透动脉壁,插入动脉腔。因此,在面部使用任何类型的尖针注射都应格外小心。

还应限制每一隧道的注射量。建议面部注射每次小于0.1mL。在眶周区选用小于0.033或0.02mL的等分注射器以策安全。此外,填充部位通过注射肾上腺素收缩血管可有效预防并发症。当使用较大注射器(10或20mL)时,外科医生更难控制推入剂量大小,也更容易错误地注射更大剂量或施加高压。因此,强烈建议使用1mL Luer-Lok注射器。注射时使用辅助机械装置可能产生高压强也会发生失明。

脂肪坏死:钙化和油囊肿

移植脂肪组织坏死可诱导瘢痕化、钙化和油囊肿。单个死亡脂肪细胞(50-150μ)可以完全吸收,但大量的油滴会瘢痕化,被胶原基质所取代。如果瘢痕形成中心的油滴微小(<1 mm),则发生慢性炎症,5年可以发展为沙样钙化(0.3-2 mm)。脂肪坏死灶直径大于10 mm时,术后6至12个月形成油囊肿,炎性反应迁延不愈。

油囊肿形成通常发生在大剂量脂肪注射移植时,比如自体脂肪隆胸和丰臀。值得注意的是,乳房和臀部自体脂肪移植后轮廓自然。如果局部皮肤紧绷,常见于假体移植,或者脂肪移植后油囊肿形成(图1)。

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图1油囊肿病例。24岁女性2年前做自体脂肪移植隆胸手术,术后6个月时发现整个乳房变硬,逐渐进展到乳房区压痛和感觉异常。(上图)乳房轮廓完好,皮肤紧绷。其上极看似移植假体挛缩后乳房轮廓。(中图)术前计算机断层扫描(CT)扫描显示每侧乳腺下均有一个大的钙化油囊肿。推测是100至200mL脂肪组织注射移植所致。(下图)手术切除油囊肿,囊壁由内外两层纤维层构成,内含大量坏死的泥沙样内容物。(引自Mineda K, Kuno S, Kato H, et al. Chronic inflammation and progressive calcification as a result of fat necrosis: the worst outcome in fat grafting. Plast Reconstr Surg 2014;133:1064-72)

如何发生?

死亡脂肪细胞破碎成油滴,早期被浸润的M1型(炎性)巨噬细胞所包围吞噬。油滴吸收非常缓慢,1mm油滴完全吸收需要数周时间。进入后期,M2型(抗炎性)巨噬细胞分层包裹M1巨噬细胞,形成纤维性囊壁,这隔断了油吸收。术后1年油囊肿尺寸不会变化,但是由于囊内迁延的炎性反应,发生囊壁钙化,可持续进展数年。

如何避免?

最近一些关于脂肪移植物存活和再生机制的研究表明,直径大于2-3mm的脂肪颗粒不能100%移植成功。移植后是否发生脂肪坏死主要取决于注射技术、注射剂量和注射部位的微环境。如果要控制注射时脂肪条直径为2mm或3mm,理论上1mL脂肪分别对应32cm或14cm长。这种注射技术是避免发生大的脂肪坏死及油囊肿形成的关键。另外,请使用小注射器,例如1 mL注射器用于面部,3 mL注射器用于躯干四肢。剂量精确可控的注射器/装置有助于减少脂肪坏死的发生。

如何治疗?

一旦油囊肿形成,囊壁慢性炎症和进展的钙化可以引起诸如硬块、压痛/疼痛、感觉异常/热敏、挛缩、乳房皮肤紧绷和/或疲劳等症状。非手术治疗油囊肿及其相关症状效果不佳。另一种可选择方案是用14-18G针穿刺囊壁,将油性或坏死组织挤出。

乳房X光片中的钙化

小的脂肪坏死数年后可发展成砂粒状小/大钙化(图2),而大量脂肪坏死形成油囊肿,随着时间的推移,其囊壁发生钙化,呈蛋壳状(图3)。前者通常无临床症状,而后者可能会造成一定的麻烦。当乳房X线摄片时,大量沙样钙化和/或蛋壳样钙化会干扰对乳腺X光片的详细评估和乳腺癌的精确诊断。当然,由于脂肪坏死引发的钙化影像特征与乳腺癌小钙化特征有所不同,专业的放射科医生可以将二者区分开。即便如此,整形外科医生仍应在乳房自体脂肪注射时熟练掌握技术,避免局部团块注射。注射后1个月做超声评估,一方面,医生可检测出微小的油滴,另一方面也能指导优化自身的注射技术。

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图2 乳房脂肪移植病例的时序乳房X光片图像。患者为30岁女性,术后乳房无肿块形成。术后1年钙化不明显,术后2年清晰可见沙样大钙化点,并随着时间推移,钙化越发明显。这说明钙化进展至少要花数年。小的脂肪坏死区变成沙样钙化,而较大的坏死区域则演化为伴蛋壳样钙化的油囊肿。(引自Mineda K,Kuno S,Kato H, et al. Chronic inflammation and progressive calcification as a result of fat necrosis:the worst outcome in fat grafting. Plast Reconstr Surg 2014;133:1064-72)

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图3 CT图像和乳房X摄片下的油囊肿。(左)CT从顺序取自两个乳房中没有经历任何除囊肿的多个油囊肿的患者(34岁女性)。油囊肿大小在术后第3年和第8年没有变化,但钙化进展明显。(右)同一患者术后8年乳房X光片。显示众多蛋壳样钙化。(引自Mineda K,Kuno S,Kato H, et al. Chronic inflammation and progressive calcification as a result of fat necrosis:the worst outcome in fat grafting. Plast Reconstr Surg 2014; 133:1064-72)

其他并发症

感染

脂肪移植后发生感染虽然不常见,但仍可继发于脂肪坏死或血肿。由于移植脂肪不同于带血管皮瓣,一旦被细菌严重污染,照样可以成为感染源。应始终无菌操作。建议术中使用抗生素,但不建议术前术后使用,除非有特殊指征。对于迟发性感染,高度怀疑是分枝杆菌或其他少见致病菌。

组织损害

抽吸和注射脂肪时,哪怕用的是钝插管,也可能损伤相关组织结构,例如神经、肌肉、腺体和血管;当然,永久性损伤极为罕见。

肺炎

肺炎并发症很少发生但存在可能性。尤其术者还处在乳房脂肪注射手术的学习曲线时。注射套管/针损伤了胸膜,从而诱发肺炎。因此,在靠近肋骨的层面注入脂肪应当非常小心。肺炎并发症发生时,通常是术后次日清晨主诉胸痛,可以通过监测血氧饱和度、胸部X光片和/或CT扫描来明确诊断。如果肺炎症状很轻微,可以保守治疗,例如动态观察X线影像和症状演变。

美学问题和并发症

脂肪移植后最常见的并发症之一与美学相关,例如移植脂肪量过多或过少。这种情况可以是由于患者身体的内在特性所致,也可以源自注射技术以及注射移植后脂肪迁移。随着外科医生的技术越来越成熟,这种不规则分布的美学缺陷几率显著减少。此外,体重增加时可促使脂肪移植物过度生长。令人困惑的是,脂肪移植物也可以在体重稳定的人中生长,这尚无明确原因,通常见于脂肪组织对药物的反应。

肿胀和休工时长

外科医生最困难的任务之一是预先让患者了解手术后瘀痕和肿胀的程度。脂肪注射移植会产生明显肿胀。这取决于许多因素,包括所移植的脂肪量、移植部位、使用的具体技术和仪器设备、患者服用的药物,以及患者的年龄和遗传构成。脂肪移植后的患者护理主要是消肿和固定。冷敷、用弹性胶带或Tegaderm(3M,Maplewood,MN,USA)加压包扎,有助于消除肿胀。某些药物(Arnica montana和bromelain)也可以加速恢复。要求患者移植区避免受重压7至10天,以防移植脂肪迁移。

在眶周特别是下睑,肿胀时间可能更长。下睑的任何色素沉着都将呈现淤青外观,可持续数周。在某些下睑脂肪移植的患者,皮肤会数月内呈轻微染色状,这可能与含铁血黄素沉积物或其他色素变化有关。

抽脂区问题

自体脂肪移植既能填充塑形又能减肥塑形,完美。然而,即使是熟练的外科医生也可能产生抽脂畸形。此外,一些患者根本没有足够的供脂部位,特别是之前已经抽过脂时。抽脂区的并发症罕见,特别瘦的患者抽吸过多脂肪时可能会出现该区域轮廓不规则。

结 论

意外将脂肪注射到动脉系统中可导致灾难性并发症。面部几乎每个区域注射均有发生失明和中风的风险,因此注射时应考虑到误入动脉的可能性并加以预防。避免大剂量脂肪面部注射,避免使用易于穿透动脉壁的锐针或插管。脂肪移植后的另一个主要并发症是油囊肿形成和钙化。油囊肿在囊壁迁延不愈的炎症和进展性钙化,引发许多的临床症状,包括难治性感染和疼痛。油囊肿是粗糙的脂肪注射技术所致,外科医生应该避免团块注射。当退行注射脂肪条时,其直径应当小至2-3mm。虽然脂肪移植是微创外科手术,但外科医生必须谨慎以避免对抽脂区和移植区任何的意外损伤,尽可能降低围手术期风险,预防并发症。

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