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自体脂肪填充美容手术知情同意书

吴书 2019-10-06 脂肪移植 606 ℃ 0 评论

自体脂肪填充美容手术知情同意书   

 

姓名:____________ 性别:____ 年龄:______科别床号:_________病案号:_____________

治疗建议和介绍:

   医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。

   根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而由此出现的不良后果,由就医者负责。

二、医疗风险

    就医者须知与承诺

就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。

1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;

2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;

3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;

4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;

5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

    6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。

(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。

(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。

(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。

9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。

10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。

三、特殊风险

 1、脂肪填充部位术后短期内会显得臃肿,填入的脂肪在数月内大多会被吸收,仅少量存留,日久可能反而显得不足,所以有时需多次填充方能满足要求;

2、实施填充的部位有脂肪液化、感染、皮下结节、脂肪钙化的风险,要求对乳房进行脂肪充填的就医者更应慎重考虑;

3、填充后脂肪常有不均匀、不对称或塑形不理想等风险;

 4、抽取脂肪的部位可有不平整、不对称的现象,有暂时性瘀斑、硬结或皮下肿块、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常等可能;

 5、其他:

 

 

 

就医者签名:_________________            签名日期           年       月       日

如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。

 

就医者授权亲属签名:__________ 与就医者关系:_______签名日期       年    月    日

院方承诺

● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。

医生陈述

我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名:_____________________      签名日期            年      月      日


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